１日のうちどれくらいの時間、強迫的な考えが起こりますか？

• 全くない
• １日のうち１時間以内
• １日のうち１～３時間以下
• １日のうち３～８時間以下
• １日のうち８時間以上

強迫的な考えが仕事や学校などの活動をどれくらい障害していますか？

• 全くない
• 少し妨害されている
• 妨害されているが対処は出来ている
• 著しく妨害されている
• 妨害されて何もすることが出来ない

強迫的な考えはどれくらいの苦痛を生じていますか？

• 全くない
• 滅多に生じずあまり苦痛ではない
• 苦痛だが、何とか対処は出来ている
• 頻繁に生じて非常に苦痛だ
• 苦痛で何もすることが出来ない

何回くらい強迫観念を無視し、頭の中を自然に通り過ぎさせようとしますか？

• 常に無視する
• たいていは無視する
• 無視しようと多少は努力する
• 滅多に無視しない
• 決して無視しない

うまく強迫観念を無視できますか？

• いつも無視出来る
• 通常は無視出来る
• 時々は無視出来る
• ほとんど無視出来ない
• 全く無視出来ない

強迫行為に用いる時間はどれくらいですか？

• 全くない
• １日に１時間以内
• １日のうち１～３時間以下
• １日のうち３～８時間以下
• １日のうち８時間以上

強迫行為が会社や学校などの活動をどれだけ妨害していますか？

• 全く妨害されていない
• 少しは妨害されている
• 妨害されているが対処は出来ている
• 著しく妨害されている
• 妨害されて何もすることが出来ない

強迫行為を行うのを邪魔されたら、どのくらい不安に感じますか？

• 全く不安に感じない
• ほんの少し不安に感じる
• 不安に感じるが何とか対処は出来る
• 不安が非常に大きく障害になる
• 不安のため何もすることが出来ない

強迫行為に抵抗するために、どれくらいの努力をしていますか？

• いつも抵抗している
• 大抵は抵抗している
• 少しは抵抗している
• ほぼ全ての強迫行為に参っている
• 全く抵抗せず強迫行為を行っている

強迫行為をどの程度コントロールしていますか？

• 完全にコントロールしている
• 努力と意思でやめることが出来る
• 時にはをやめることが出来る
• 遅らせることは出来るが結局は行う
• 遅らせることは出来ない